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Kostenerstattung einer LASIK-Behandlung

Freitag, 11. August 2017 | Autor:

Eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen kann auch dann vorliegen, wenn bei 30-40 % der Menschen der entsprechenden Altersgruppe der fragliche Gesundheitszustand ebenfalls auftritt (vorliegend Fehlsichtigkeit von -3 bis -2,75 Dioptrien).

Die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung (hier LASIK-OP) einer Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen kann nicht wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder Kontaktlinsen verneint werden. Das hat der BGH entschieden

Die Parteien stritten über die Erstattung von Kosten für eine Lasik – Behandlung der Versicherungsnehmerin einer privaten Krankenversicherung.

Die Vorinstanzen haben die Klage der Versicherungsnehmerin abgewiesen mit dem Hinweis, dass die Fehlsichtigkeit keine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellt. Die Revision der Versicherungsnehmerin vor dem BGH hatte Erfolg.

Unter Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen ist nach dem maßgeblichen Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen. Das Berufungsgericht hatte noch auf einen natürlichen Alterungsprozess abgestellt und einem Refraktionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führt, wie sie bei 30-40 % der Menschen mittleren Alters auftritt, keinen Krankheitswert beigemessen.

Der BGH hingegen stellt ausschließlich auf das Verständnis der Versicherungsbedingungen eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ab. Ein solcher durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird nach Auffassung des BGH von einer bedingungsgemäßen Krankheit ausgehen, wenn seine Beeinträchtigung der körperlichen Normalfunktion nicht nur geringfügig ist und ohne Korrektur etwa ein beschwerdefreies Sehen nicht möglich ist.

Zudem konnte im vorliegenden Fall die Versicherungsnehmerin auch deshalb davon ausgehen, dass eine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt, weil der vereinbarte Tarif für den Fall einer behandlungsbedürftigen Fehlsichtigkeit gerade eine Kostenbeteiligung für Sehhilfen vorgesehen hatte.

Da nach Auffassung des BGH eine Krankheit im vorliegenden Fall gegeben war, kommt es für die Erstattung nur noch darauf an, ob die Heilbehandlung medizinisch notwendig war.

Die medizinische Notwendigkeit kann nicht mit dem Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder Kontaktlinsen verneint werden. Aus den Versicherungsbedingungen ergab sich nicht, dass Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich nur dann erstattungsfähig sein sollen, ob der Versicherungsnehmer dauerhaft auf Hilfsmittel (Brille, Kontaktlinsen) zurückgreifen kann. Ebenso wenig erschließt sich aus den Versicherungsbedingungen nicht, dass der Versicherungsnehmer stets auf die kostengünstigste Behandlungsmaßnahme beschränkt ist.

Sofern die Lasik-Operation im Einzelfall eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt, sind die Kosten von dem Versicherer daher zu tragen. Das Berufungsgericht hatte allerdings keine Erhebungen zu der medizinischen Notwendigkeit angestellt, sodass der Rechtsstreit an das Berufungsgericht zurückverwiesen wurde. Diese kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkten mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden. Hiervon ist auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode angewandt wurde, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhindern.

Quelle: BGH, Urteil v. 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15

Dieser Beitrag stellt keine Rechtsberatung dar und kann diese im jeweiligen EInzelfall auch nicht ersetzen.

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Thema: Versicherungsrecht

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